Hipogonadismo hipergonadotrófico: quando e como definir o quadro de insuficiência ovariana prematura?

Durante a investigação das amenorreias, o ginecologista pode estar frente a uma paciente com quadro de hipogonadismo hipergonadotrófico. São pacientes cuja produção estrogênica ovariana entrou em declínio e a glândula hipófise, por mecanismo de retrocontrole, aumentou a produção de gonadotrofinas. A causa desse quadro clínico é a insuficiência ovariana. Nas pacientes com 40 anos ou mais, a insuficiência ovariana progressiva é considerada fisiológica. Entretanto, em pacientes com idade inferior a essa, existe o quadro clínico de insuficiência ovariana prematura (IOP). De acordo com a recomendação da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) em um de seus statements, a dosagem de gonadotrofinas evidenciando valores elevados deve ser confirmada com uma nova aferição em 4 semanas. Se ambas as dosagens evidenciarem FSH superior a 25 mUI/mL, considera-se um quadro de IOP se a paciente tiver menos de 40 anos. A IOP pode ser um quadro transitório ou definitivo.

As causas de IOP são variadas e devem ser investigadas. As principais causas que devem ser procuradas, sobretudo em pacientes menores de 30 anos, são as alterações genéticas. O cariótipo é um exame formalmente recomendado em pacientes com menos de 30 anos com IOP e naquelas entre 30 e 40 a sua indicação deve ser individualizada. Dentre as causas genéticas destacam-se as disgenesias gonadais como a síndrome de Turner (45,X), os mosaicismos e outras aneuploidias. Translocações, deleções e outras alterações envolvendo o cromossomo X também podem estar presentes.

Outras possíveis causas de IOP são as doenças autoimunes como a tireoidite de Hashimoto e doença de Addison, assim como síndrome de Savage. Esta última consiste em um quadro de resistência ovariana à ação das gonadotrofinas de natureza ainda não completamente compreendida. A mais provável causa é a presença de ooforite autoimune no tecido ovariano.

Pacientes que foram submetidas a tratamentos oncológicos (quimio ou radioterapia) também têm maior probabilidade de IOP pela toxicidade gerada pelo tratamento no tecido ovariano. O tabagismo é um hábito que também pode estar associado com a sua ocorrência.

As pacientes costumam apresentar sintomas típicos de climatério como fogachos, atrofia urogenital, dispareunia, irritabilidade e distúrbios do sono. Frente ao quadro de IOP é importante definir a causa e iniciar o tratamento hormonal. Além do alívio dos sintomas, o tratamento tem por objetivo diminuir a perda de massa óssea e o risco cardiovascular causado pelo estado de hipoestrogenismo. De acordo com a recomendação da FEBRASGO, o tratamento hormonal é mandatório para todas as pacientes com IOP que não apresentem contraindicação. Pode-se utilizar o estrogênio por via oral (existem vários preparados comerciais) associado ao progestogênio também por essa via. Existem preparados também por via transdérmica, a opção do uso de estrogênio isolado por via oral ou transdérmica e o progestogênio na forma de sistema intrauterino liberador de levonorgestrel. Nas pacientes que foram submetidas à histerectomia não é necessário indicar o progestogênio, apenas o estrogênio isoladamente.

Referência

COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA EM GINECOLOGIA ENDÓCRINA DA FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (FEBRASGO). Insuficiência Ovariana Prematura: foco no tratamento hormonal. Febrasgo Position Statement, n. 2, ago 2020.