Hipertireoidismo subclínico: do diagnóstico ao tratamento

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O hipertireoidismo franco caracteriza-se pela elevação dos níveis de T4 livre e T3 (ou T3 de forma isolada) associada a níveis suprimidos de TSH. No hipertireoidismo subclínico, T4 e T3 estão normais, mas o TSH encontra-se abaixo do limite inferior da normalidade. Entre 65% e 75% das pessoas com hipertireoidismo subclínico apresentam níveis séricos de TSH de 0,1 a 0,4 mUI/L (chamado aqui de hipertireoidismo subclínico leve), e o restante apresenta níveis de TSH inferiores a 0,1 mUI/L (hipertireoidismo subclínico grave).

As causas do hipertireoidismo subclínico são as mesmas do hipertireoidismo franco. As causas endógenas comuns incluem bócio multinodular tóxico ou adenoma tóxico e doença de Graves, com esta última respondendo por 40% dos casos em populações com ingestão suficiente de iodo. As potenciais consequências clínicas do hipertireoidismo subclínico incluem progressão para hipertireoidismo manifesto, complicações cardiovasculares, perda óssea, fraturas e demência (Tabela 01).

Os níveis de T4 livre e T3 devem ser prontamente avaliados em pacientes com um nível de TSH suprimido. Na ausência de doença manifesta, os testes devem ser repetidos após 2-3 meses. Níveis de TSH subnormais são transitórios em até 50% dos pacientes, mais frequentemente naqueles com doença leve. Havendo persistência do hipertireoidismo subclínico, testes adicionais são indicados para determinar a causa (TRAb, ultrassonografia com doppler, cintilografia de tireoide).

Faltam dados em relação à eficácia do tratamento na redução dos riscos de resultados adversos associados ao hipertireoidismo subclínico. Não se sabe se os efeitos do tratamento variam de acordo com a causa do hipertireoidismo subclínico, idade do paciente ou nível de TSH.

As diretrizes recomendam que quando o TSH é persistentemente <0,1 mU/L, o tratamento do HSC deve ser realizado em todos os indivíduos a partir de 65 anos de idade; em pacientes com fatores de risco cardíaco, doença cardíaca ou osteoporose; em mulheres na pós-menopausa que não estejam tomando estrogênios ou bifosfonatos; e em indivíduos com sintomas de hipertireoidismo. Quando o TSH é persistentemente < 0,1 mU/L, o tratamento do HSC deve ser considerado em indivíduos assintomáticos <65 anos de idade sem os fatores de risco.

Quando o TSH está persistentemente abaixo do limite inferior do normal, mas acima de 0,1 mU/L, o tratamento do HSC deve ser considerado em indivíduos a partir de 65 anos de idade e em pacientes com doença cardíaca, osteoporose ou sintomas de hipertireoidismo. Por outro lado, aqueles pacientes assintomáticos com menos de 65 anos, sem doença cardíaca ou osteoporose, podem ser observados sem investigação adicional da etiologia do TSH subnormal e sem tratamento.

O objetivo do tratamento para HSC é tornar o paciente eutireoideo com um TSH normal. Como a justificativa para a terapia de HSC é, em grande parte, preventiva, poucos pontos finais podem ser usados para documentar que a terapia foi bem-sucedida. Com base na indicação original para tratamento, é razoável seguir os sintomas de hipertireoidismo ou a densidade óssea; caso contrário, o principal ponto final é um nível de TSH dentro da faixa de referência ajustada pela idade.


Referências:

Biondi, B., & Cooper, D. S. (2018). Subclinical Hyperthyroidism. New England Journal of Medicine, 378(25), 2411–2419.doi:10.1056/nejmcp1709318

2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis