Hiperprolactinemia medicamentosa: o que diz o novo consenso brasileiro?

Neste mês de abril, foi publicado nos Archives of Endocrinology and Metabolism, dois consensos sobre hiperprolactinemia (um sobre diagnóstico e outro sobre tratamento) escritos pelo Departamento de Neuroendocrinologia da SBEM em conjunto com a FEBRASGO. Um dos temas abordados pelos dois documentos foi a hiperprolactinemia medicamentosa, uma das principais causas de elevação anormal da prolactina e um tema que costuma gerar dúvida entre médicos generalistas e especialistas.

Entre as principais medicações que podem causar hiperprolactinemia, podemos citar: antipsicóticos (especialmente, haloperidol, clorpromazina, risperidona), antidepressivos, domperidona, metoclopramida, verapamil, metildopa, inibidores da monoamino oxidase, opioides e estrógeno.

Os mecanismos variam de acordo com a droga, indo de inibição do tônus dopaminérgico até estímulo direto da síntese da prolactina, como no caso do estrógeno. Mulheres em uso de contraceptivo hormonal, por exemplo, podem apresentar hiperprolactinemia discreta por este mecanismo.

De acordo com os autores do consenso, a principal conduta diante de uma hiperprolactinemia de provável etiologia medicamentosa seria suspender ou trocar a medicação em uso, realizando nova dosagem da prolactina sérica 3 dias após a suspensão. A normalização da prolactina confirma a etiologia medicamentosa.

No entanto, nem sempre a suspensão é possível, especialmente quando estamos diante de medicações psiquiátricas. A retirada de um antipsicótico, por exemplo, pode desencadear descompensação do quadro psiquiátrico. Portanto, nestas situações, recomenda-se discutir com o psiquiatra a suspensão ou troca do antipsicótico (os autores reforçam que o clínico não deve tomar esta conduta sem o contato prévio com o psiquiatra). Uma solução seria a troca por aripiprazol, uma droga que não costuma gerar aumento da prolactina.

Se a suspensão ou a troca da medicação não for possível, o consenso recomenda realizar ressonância magnética de sela túrcica, especialmente se os níveis séricos de prolactina estiverem acima de 100 ng/ml. O objetivo é afastar um possível prolactinoma concomitante.

Naqueles casos em que fica definido a causa medicamentosa da hiperprolactinemia e a droga não pode ser retirada ou trocada, o consenso orienta duas possíveis condutas caso seja detectado hipogonadismo hipogonadotrófico decorrente do excesso de prolactina:

1. Iniciar reposição estrogênica (associada a progestógeno se houver útero). Naquelas mulheres com desejo de contracepção, pode ser optado por contraceptivo hormonal combinado.
2. Iniciar agonista dopaminérgico. Neste caso, é preciso cautela nos casos de tratamento com antipsicóticos, uma vez que as duas medicações têm efeitos opostos, podendo ocorrer piora do quadro psicótico. Portanto, ao se optar por um agonista dopaminérgico, será preciso vigiar o paciente mais de perto.