Diagnóstico e diferença das malformações uterinas

As malformações uterinas podem ser classificadas de diversas formas. Para o conhecimento de uma malformação, é necessário saber qual é o padrão da normalidade. A cavidade uterina em uma mulher na menacme apresenta dois segmentos, sendo um inferior de aspecto de cone invertido e o superior ovoide. A parte superior possui o maior diâmetro transverso e, em seus extremos, os óstios tubários em simetria. Tal formação dá ao útero um aspecto piriforme.

O útero arqueado possui uma pequena depressão na linha média, mas sem alterar a conformação anatômica uterina, sendo considerada uma variante normal. Tal alteração não está associada à infertilidade e pode ser observada na ultrassonografia como uma reentrância da linha endometrial menor que 1 cm, formando um ângulo maior de 90 graus.

No útero septado, via ultrassom, observa-se duas cavidades endometriais separadas com um contorno suave (diferente do útero bicorno onde há um fundo em formato de coração). O fino septo, que separa as cavidades uterinas, possui miométrio coberto por endométrio. Sabe-se que, em alguns casos, esse endométrio possui histologia distinta do restante da cavidade uterina. Essa alteração mulleriana é a malformação mais comum dentre as malformações e acredita-se ser consequência da falta de reabsorção na linha média, quando ocorre a fusão dos ductos de Muller. Ao fundo, traça-se uma linha intersticial e observa-se sua profundidade maior que 1 cm com ângulo menor que 90 graus. O septo, que separa a cavidade, pode chegar até a vagina de forma longitudinal.

Em útero septado há maior chance de desfecho obstétrico comparado às outras anomalias uterinas, pois está associado a abortamento espontâneo, parto pré-termo, abortamento de repetição. Caso haja septo longitudinal com extensão à vagina, pode ocorrer obstrução ao trabalho de parto normal, dor pélvica, dispareunia e, caso obstrua a hemivagina, dor cíclica, massa vaginal lateral e leucorreia vaginal purulenta, mas, na maioria dos casos, as pacientes são assintomáticas e descobrem ao investigar infertilidade.

No útero bicorno, há, no fundo do útero, uma penetrância maior que 1 cm dando aspecto de coração associado à vagina e cérvice sem alterações. Essa penetrância pode ser observada por ecografia ou ultrassonografia 3D. Ocorre devido à falta de fusão no nível fúndico dos ductos paramesonéfricos. Observa-se duas cavidades funcionantes e separadas. Ambos os exames de imagem podem diferenciar do útero septado e, caso na ultrassonografia haja dúvida quanto ao diagnóstico, a ressonância possui sensibilidade e especificidade próxima a 100% para diferenciação entre útero septado e bicorno.

Já nos úteros didelfos, há uma duplicação de todas as estruturas reprodutivas sendo mais comum haver duplicação de útero e colo uterino. Corresponde até 5% das anomalias e ocorre quando os ductos mullerianos não se fundem, formando órgãos independentes como dois úteros unicornos espelhados. Em pacientes que possuem essa alteração, em até 20% dos casos, há alteração unilateral de estruturas como hemivagina e agenesia renal unilateral do mesmo lado da malformação. O diagnóstico do útero didelfo geralmente é realizado por ecografia que mostra dois cornos uterinos bem separados e exame especular com dois colos uterinos. É raro, nesses casos, necessitar de exame complementar como a ressonância.

Útero didelfo pode causar desfechos obstétricos como já mencionados acima, além de restrição de crescimento fetal intrauterino e, em casos de vagina septada, em até 75% dos casos pode ter cópula insatisfatória sendo a metroplastia considerada nas pacientes com dor e dispareunia.

Em úteros unicornos, uma cavidade usualmente é normal com trompa e cérvice. Já o ducto mulleriano involuído possui diversas classificações, pois ele pode não se desenvolver ou se cresce como um corno rudimentar, que pode ou não se conectar com o útero funcionante. Em exames de imagem, observa-se uma cavidade uterina desviada para um lado da pelve, e, nesse caso, a ultrassonografia 3D auxilia no diagnóstico.

Na maioria dos casos, o corno rudimentar é assintomático. Nos casos em que há endométrio funcional no corno rudimentar, não sendo necessariamente normal, pode haver dor pélvica cíclica e crônica necessitando de excisão cirúrgica.

Nessas pacientes, observa-se risco aumentado de trabalho de parto prematuro, gestação ectópica, endometriose, abortamento, morte fetal.

Em casos de útero unicorno com ovário ectópico, a atenção maior deve ser dada às pacientes que são submetidas à indução da ovulação ou que desenvolvem neoplasia ovariana para identificar o sítio da patologia.

Nessa anomalia mulleriana, há alta associação com anormalidades renais, podendo chegar até 40% dos casos.

Não há indicação de excisão de corno rudimentar para melhora dos desfechos obstétricos. Deve-se atentar à possibilidade de gestação ectópica em corno rudimentar. O que pode ser necessário, nesses casos, é a salpingectomia do lado do corno rudimentar.

REFERÊNCIAS:

1. CRISPI – TRATADO DE ENDOSCOPIA GINECOLÓGICA – Cirurgia minimamente invasiva 3ª edição
2. FREITAS, F. et al. Rotinas em Ginecologia. 7 ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2017.
3. ACIÉN, Pedro; ACIÉN, Maribel; SÁNCHEZ-FERRER, Marisa. Complex malformations of the female genital tract. New types and revision of classification. Human Reproduction, v. 19, n. 10, p. 2377-2384, 2004.
4. LUDWIN, Artur et al. Congenital Uterine Malformation by Experts (CUME): better criteria for distinguishing between normal/arcuate and septate uterus?. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, v. 51, n. 1, p. 101-109, 2018.
5. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Electronic address: ASRM@asrm.org, Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Uterine septum: a guideline. Fertil Steril, 106:530, 2016.
6. RIKKEN, J. F. W. et al. The pathophysiology of the septate uterus: a systematic review. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, v. 126, n. 10, p. 1192-1199, 2019.
7. PELLERITO, J. S. et al. Diagnosis of uterine anomalies: relative accuracy of MR imaging, endovaginal sonography, and hysterosalpingography. Radiology, v. 183, n. 3, p. 795-800, 1992.
8. KAMIO, Masaki et al. Obstructed hemivagina and ipsilateral renal anomaly (OHVIRA) syndrome with septic shock: A case report. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, v. 44, n. 7, p. 1326-1329, 2018.
9. JAYASINGHE, Yasmin et al. The presentation and early diagnosis of the rudimentary uterine horn. Obstetrics & Gynecology, v. 105, n. 6, p. 1456-1467, 2005.
10. FEDELE, Luigi et al. Urinary tract anomalies associated with unicornuate uterus. The Journal of urology, v. 155, n. 3, p. 847-848, 1996.