Câncer de Endométrio

Câncer de endométrio é a patologia maligna ginecológica mais comum em países desenvolvidos e, em países subdesenvolvidos, ocupa o segundo lugar. Possui o pico de incidência por volta dos 60 a 70 anos. A grande maioria dos tipos histológicos são o carcinoma endometrial, subtipo que possui bom prognóstico e é comum ser diagnosticado em estágios precoces. Já os outros subtipos histológicos são mais associados a piores suspeitas.

Essa patologia é subdividida em duas categorias: o tipo I que inclui tumores de histologia endometrioide e são grau um ou no máximo dois, e o tipo II que inclui grau 3 dos tumores endometrioides e tumores não endometrioides como células claras, mucinoso, escamoso, entre outros. O tipo II é responsável por 10 a 20% dos casos de neoplasia endometrial.

O carcinoma endometrioide tipo 1 tem como principal fator de risco a exposição prolongada ao estrogênio sem oposição de progesterona. Devido a isso, incluem fatores de risco: obesidade, uso de tamoxifeno, nuliparidade, diabetes e hipertensão. Além disso, há fatores genéticos como síndrome de Lynch. Correspondem a 65% das neoplasias de endométrio e geralmente possuem menos invasão miometrial com melhor prognóstico.

Já as categorias não endometrioides, tipo 2, não possuem dependência do estrogênio e, portanto, não possuem os mesmos fatores de risco como os tipo 1. São fatores de risco a nuliparidade, raça negra e câncer de mama.

Essa classificação em tipo 1 e 2 é extremamente útil e foi descrita pela primeira vez em 1983, porém, não engloba alguns subtipos como carcinomas mistos. A especificação é importante, pois, a partir dela, pode ser programada a estratégia terapêutica. Dessa forma, vários sistemas de classificação foram desenvolvidos

O diagnóstico do câncer de endométrio é realizado geralmente em biópsia endometrial, curetagem uterina ou em espécimes de histerectomia, em geral, já é curativa em pacientes com doença em estágio inicial e em pacientes com baixa ameaça de persistência de doença.

O estadiamento da neoplasia é cirúrgico tendo como o tratamento principal a histerectomia com salpingo-ooforectomia. Pode ser efetuado por cirurgia minimamente invasiva e, no ato intraoperatório, há a possibilidade de avaliação linfonodal com avaliação de linfonodo pélvico aórtico e biópsia de linfonodo sentinela, a depender de cada caso e centro de referência. Essa técnica de sentinela está indicada em doenças restritas ao útero previamente avaliadas em exames de imagem. Caso haja falha da técnica, deve-se realizar a linfadenectomia ipsilateral. Além disso, mesmo que não tenha sido mapeado linfonodo de dimensões aumentadas ou suspeito, esse deve ser removido.

Em pacientes com alto risco, como invasão miometrial profunda, histologia de alto grau, subtipo seroso, células claras ou carcinossarcoma, deve ser realizada linfadenectomia paraórtica assim como a omentectomia.

Caso a paciente deseje constituir prole, em casos selecionados (como pacientes grau um ou dois) após detalhada avaliação de imagem e endométrio, pode-se realizar a terapia com altas doses de progestágeno por tempo determinado. Nessas mulheres, ela é indicada, caso o tumor seja grau um, sem invasão miometrial avaliado pela ressonância em conjunto com equipe multidisciplinar. A avaliação anatomopatológica deve ser confirmada por patologista experiente. Nesses casos, utiliza-se medroxiprogesterona 400 a 600 mg/dia ou megestrol 160 a 320 mg/dia. Uma alternativa a esse esquema são os Sistemas Intrauterinos liberadores de Levonorgestrel (SIU-LNG) e análogos de GnRH. O acompanhamento nesses casos é realizado por biópsias endometriais a cada três a seis meses no primeiro ano e, após esse período, bianualmente. Realizá-las por histeroscopia cirúrgica. Caso a paciente apresente boa resposta nos seis primeiros meses, após esse período, é encorajado a engravidar. Após a gestação, é indicado histerectomia total com salpingo-ooforectomia associada à avaliação linfonodal da pelve.

REFERÊNCIAS:

1. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Hiperplasia endometrial e câncer do endométrio. Protocolo FEBRASGOGinecologia, n. 9, Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Oncológica. São Paulo: FEBRASGO; 2021.
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