Anticoncepção hormonal em situações especiais

Os métodos hormonais consistem em progestogênio isolado ou combinado com estrogênio. Existem 4 tipos de métodos combinados: anticoncepcional combinado oral, injetável mensal, anel vaginal e adesivo transdérmico. Os métodos somente de progestogênio são: pílula de progestogênio isolado, injetável trimestral e implante subdérmico de etonogestrel.

A elegibilidade dos métodos contraceptivos é classificada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em:

• OMS 1: o método pode ser usado sem restrições
• OMS 2: os benefícios superam os riscos (ou seja, o método pode ser utilizado)
• OMS 3: os riscos superam os benefícios (ou seja, o método não pode ser utilizado)
• OMS 4: o método é formalmente contraindicado

O maior risco no quesito tromboembolismo é associado ao componente estrogênico. Dessa forma, a OMS admite que os métodos com estrogênio são contraindicados em pacientes com história prévia de fenômenos tromboembólicos ou com trombofilias reconhecidas. Também será contraindicado nas pacientes com 35 anos ou mais que sejam tabagistas.

Quadro 1 - Condições para elegibilidade dos métodos contraceptivos

CondiçãoAnticoncepcional combinado oralInjetável mensalAnel vaginalAdesivo transdérmicoPílula de progestogênio isoladoInjetável trimestralImplante subdérmicoHistória prévia de fenômenos tromboembólicos4444222Trombofilias hereditárias4444222Tabagismo de 15 ou mais cigarros/dia em pacientes com 35 anos ou mais4344111

Fonte: elaborado pelo autor.

Importante ressaltar que nas tabagistas com 35 anos ou mais, que fumam menos de 15 cigarros/dia, os métodos com estrogênio são categoria 3, ou seja, os riscos seguem maiores do que os benefícios. A única exceção a essa regra é o injetável mensal, que passa a ser categoria 2, uma vez que o estrogênio desses preparados comerciais é mais similar ao endógeno.

O estrogênio é um método contraindicado em pacientes com hipertensão arterial sistêmica, mesmo se controlada. Também não deve ser usado por pacientes diabéticas há 20 anos ou mais ou que apresentem doença vascular reconhecida.

Quadro 2 – Condições para elegibilidade dos métodos contraceptivos

CondiçãoAnticoncepcional combinado oralInjetável mensalAnel vaginalAdesivo transdérmicoPílula de progestogênio isoladoInjetável trimestralImplante subdérmicoHipertensão arterial sistêmica3333121História de infarto do miocárdio ou AVC44442 (iniciação)3 (continuação)32 (iniciação)3 (continuação)Hipertensão pulmonar4444111Diabetes há 20 anos ou mais (ou já com vasculopatia)3333232

Fonte: elaborado pelo autor.

Nas pacientes que tiveram história de infarto do miocárdio ou Acidente Vascular Cerebral (AVC), o estrogênio é formalmente contraindicado. Nesses casos, os métodos somente de progestogênio podem ser iniciados. Todavia, se a paciente tiver novo episódio de infarto ou AVC passam a ser contraindicados.

A enxaqueca com aura (migrânea) é uma condição que aumenta o risco de acidente vascular cerebral isquêmico. Por esse motivo, deve ser contraindicado nessas pacientes. Já os métodos de progestogênio isolado podem ser iniciados nessas pacientes. Todavia, vale lembrar que podem desencadear mais crises. Caso isso ocorra, o método deve ser descontinuado.

Já nas pacientes com enxaqueca sem aura, pode-se indicar métodos combinados até os 35 anos. Todavia, se o método provocar novas crises de enxaqueca, deve ser descontinuado. Nas pacientes com 35 anos completos ou mais, os métodos com estrogênio passam a ser contraindicados. Nos outros tipos de cefaleia, não há contraindicação ao uso de métodos hormonais.

Quadro 3 – Tipos de enxaquecas e elegibilidade dos métodos contraceptivos

CondiçãoAnticoncepcional combinado oralInjetável mensalAnel vaginalAdesivo transdérmicoPílula de progestogênio isoladoInjetável trimestralImplante subdérmicoEnxaqueca com aura44442 (iniciação)3 (continuação)2 (iniciação)3 (continuação)2 (iniciação)3 (continuação)Enxaqueca sem aura até 35 anos2 (iniciação)3 (continuação)2 (iniciação)3 (continuação)2 (iniciação)3 (continuação)2 (iniciação)3 (continuação)222Enxaqueca sem aura com 35 ou mais3333222

Fonte: elaborado pelo autor.

O lúpus eritematoso sistêmico é uma doença reumatológica que cursa com risco aumentado de eventos tromboembólicos. Os métodos hormonais são contraindicados na vigência dos anticorpos antifosfolípides positivos (anticardiolipina e anticoagulante lúpico). Tanto o estrogênio quanto o progestogênio são contraindicados. Já nos casos de lúpus com os anticorpos negativos, os métodos hormonais são liberados (inclusive os combinados).

Quadro 4 – Lúpus e elegibilidade dos métodos contraceptivos

CondiçãoAnticoncepcional combinado oralInjetável mensalAnel vaginalAdesivo transdérmicoPílula de progestogênio isoladoInjetável trimestralImplante subdérmicoLúpus com anticorpos antifosfolípides positivos ou desconhecidos4444333Lúpus com anticorpos fosfolípides negativos2222222

Fonte: elaborado pelo autor.

Qualquer método hormonal será contraindicado em pacientes com história pessoal de câncer de mama (tanto o componente estrogênico quanto o progestacional será contraindicado).

Em relação às interações medicamentosas, os fármacos que são metabolizados pela enzima CYP3A4, que faz parte do citocromo P450, têm interação com os métodos hormonais. Fazem parte desse grupo os anticonvulsivantes indutores fortes da CYP3A4 (carbamazepina, oxcarbamazepina, fenitoína, fenobarbital, topiramato e primidona) e os antibióticos rifampicina e rifabutina. Os métodos que contêm etinilestradiol e os que são administrados por via oral são contraindicados.

Quadro 5 – Uso de indutores fortes da CYP3A4 e elegibilidade dos métodos contraceptivos

CondiçãoAnticoncepcional combinado oralInjetável mensalAnel vaginalAdesivo transdérmicoPílula de progestogênio isoladoInjetável trimestralImplante subdérmicoUso de indutores fortes da CYP 3A43233322

Fonte: elaborado pelo autor.

Já as usuárias de lamotrigina têm contraindicação ao uso de qualquer tipo de estrogênio, independentemente da via. O ácido valproico é o fármaco que não tem interação com nenhum método hormonal, portanto, todos poderão ser liberados.

Referência:

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. 5. ed. Geneva: World Health Organization, 2015. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK321151/. Acesso em: 16 out. 2023.