Terapia Hormonal em Pacientes com História de Endometriose: piora a doença?

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A endometriose é uma doença crônica e inflamatória que afeta milhões de mulheres, sendo caracterizada pela presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina. O manejo da endometriose em pacientes que necessitam de terapia hormonal (TH), seja para contracepção ou menopausa, é um tema amplamente debatido. Um dos dilemas enfrentados pelos ginecologistas é como fornecer alívio dos sintomas climatéricos ou garantir contracepção segura, ao mesmo tempo em que se evita a recorrência da endometriose.

O Dilema Hormonal: Estrogênios e Recorrência da Endometriose

Os estrogênios são conhecidos por estimular o crescimento de implantes endometrióticos e isso gera um questionamento significativo em relação à prescrição de estrogênios exógenos, tanto em anticoncepção quanto na terapia de reposição hormonal (TRH). A literatura sugere que os níveis de estrogênio no corpo devem ser mantidos os mais baixos possíveis para evitar a reativação da endometriose, mas ao mesmo tempo, muitas mulheres necessitam de estrogênio para controle de sintomas, como os fogachos.

Anticoncepção Hormonal em Mulheres com Endometriose

• Contraceptivos Orais Combinados (COC): Embora o uso de contraceptivos combinados possa ajudar a controlar a dor e os sintomas da endometriose, seu efeito a longo prazo na recorrência é controverso. Estudos mostram que, em algumas mulheres, os COC podem suprimir a progressão da doença, mas a escolha da dose de estrogênio é fundamental. Formulações com doses mais baixas de etinilestradiol (<30 mcg) são preferíveis para minimizar o risco de estimular focos endometrióticos residuais.
• Progestágenos Isolados: Em mulheres com endometriose, os progestágenos isolados, como o DIU de levonorgestrel, implantes de etonogestrel ou pílulas de progestágeno, têm sido amplamente utilizados como uma opção segura, pois não há estrogênio envolvido. Progestágenos induzem atrofia dos implantes endometrióticos e são eficazes na prevenção de recidiva da dor. Estudos mostram que o DIU hormonal, em particular, pode reduzir a dor e diminuir a progressão da doença.

Terapia Hormonal em Mulheres com Endometriose

O manejo do climatério e da menopausa em mulheres com história de endometriose apresenta um desafio duplo: alívio dos sintomas vasomotores e prevenção da recorrência da doença. A abordagem para TH em pacientes pós-histerectomia com ou sem ooforectomia também varia.

• TH com Estrogênio Isolado: Para mulheres que passaram por histerectomia total e ooforectomia, a terapia com estrogênio isolado é considerada relativamente segura. No entanto, há relatos de casos de recorrência de endometriose mesmo na ausência do útero. Por isso, recomenda-se uma abordagem cautelosa, utilizando a menor dose de estrogênio possível para controlar os sintomas. Ainda assim, existe uma tendência a se associar progestagênios para auxiliar no controle da endometriose durante a TH.
• TH Combinada (Estrogênio + Progestágeno): Em mulheres que ainda possuem o útero, a terapia combinada é indicada para proteção contra a hiperplasia endometrial. 
• Tibolona: Uma alternativa interessante para mulheres na pós-menopausa com histórico de endometriose é a tibolona, um esteroide sintético que age como um modulador seletivo dos tecidos, exercendo efeitos estrogênicos, progestagênicos e androgênicos. Estudos sugerem que a tibolona pode ser menos estimulante para a endometriose residual do que a TH tradicional, tornando-a uma opção viável para aliviar sintomas menopausais.

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O manejo hormonal da endometriose em mulheres que necessitam de anticoncepção ou terapia hormonal pós-menopausa é um campo desafiador e ainda controverso. As decisões terapêuticas devem ser individualizadas, considerando o histórico da doença, o risco de recorrência e os sintomas da paciente. A vigilância clínica é essencial para detectar sinais de recorrência precoce e os métodos hormonais devem ser ajustados conforme a necessidade clínica de cada paciente.

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