Investigação da amenorreia secundária sem a utilização dos testes funcionais: novo algoritmo

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Define-se amenorreia pela ausência de menstruação. Amenorreia primária é a sua ausência em pacientes que nunca menstruaram, e a secundária é em pacientes que já menstruaram em algum momento da vida. O primeiro ponto de importância na investigação da amenorreia secundária é a exclusão de gestação. Mesmo nas pacientes utilizando métodos eficazes a solicitação do beta-HCG está indicada inicialmente.  

Após a exclusão da gestação, os exames TSH, prolactina e FSH devem ser solicitados. O objetivo é investigar o diagnóstico de hipotireoidismo, hiperprolactinemia e avaliar o eixo com a dosagem do FSH.  Além desses exames laboratoriais, a avaliação com ultrassonografia transvaginal (US TV) está indicada. O objetivo é avaliar a espessura endometrial e a presença cistos ovarianos. O teste da progesterona, uma possibilidade muito utilizada no passado passou a entrar em desuso recentemente. após a evolução e aumento da disponibilização da US TV. Pacientes com endométrios atróficos apresentam sinais de que não haverá resposta à progesterona. Já aquelas que apresentam endométrios com mais de 5 mm apresentam sinais ultrassonográficos de resposta à progesterona. Portanto, a US passou a substituir a realização do teste da progesterona.

Nas pacientes com TSH elevado, deve ser indicado o tratamento do hipotireoidismo. Nos casos de prolactina elevada deve ser avaliada a presença de outros sintomas dessa condição como galactorreia. Nas pacientes sem nenhum sintoma mamário, é importante sempre excluir a possibilidade de macroprolactina. Trata-se de uma molécula de alto peso molecular que não apresenta atividade biológica mas que é considerada na quantificação laboratorial dos níveis de prolactina. Portanto,  frente a suspeita de prolactina falsamente elevada por macroprolactina deve-se solicitar a dosagem de prolactina com precipitação em polietilenoglicol. Com essa técnica, é excluída  a macroprolactina e os níveis desse hormônio passam a ser fidedignos. Na presença de hiperprolactinemia confirmada, a investigação deve ser direcionada para as possíveis causas. Nesse capítulo haverá uma seção logo adiante especificamente sobre esse tema.

A dosagem do FSH pode demonstrar níveis normais, altos ou baixos. Pacientes com FSH elevado apresentam baixa reserva folicular ovariana. Nos casos de FSH 25 mUI/mL, deve ser realizada nova dosagem em 4 semanas. Se houver confirmação de valores superiores a esse está estabelecido o diagnóstico de insuficiência ovariana prematura. Já nas pacientes com FSH baixo a causa a amenorreia é central (hipotalâmica ou hipofisária). Dentre elas destacam-se a prática frequente de exercícios físicos, a bulimia, a síndrome de Sheehan e outras causas associadas ao hipotálamo ou hipófise.

Já nos casos em que o FSH é normal deve-se avaliar a US TV. Geralmente nesses cenários ocorre suspeita da síndrome dos ovários policísticos (SOP). Nas pacientes com história de procedimentos uterinos como curetagem deve-se suspeitar de síndrome de Asherman.

REFERÊNCIA:

Current evaluation of amenorrhea: a committee opinion

Crossref DOI link: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2024.02.001

Published Print: 2024-07