Anatomia Pélvica Aplicada

É de suma importância para o médico o entendimento de anatomia. A pelve, em si, possui um complexo de órgãos, vasos, nervos e sistema linfático extremamente complexo. A pelve verdadeira é limitada pelo assoalho pélvico inferior e superiormente pela margem superior da sínfise púbica e linhas arcuada e pectínea. Possui bexiga, cólon retossigmoide, útero, anexos e porção superior da vagina.

Parede abdominal anterior vai do processo xifoide até a margem inferior das cartilagens intercostais da 7ª a 10ª costela e limitada, inferiormente pela sínfise púbica, ligamento inguinal e espinha ilíaca anterossuperior. Possui camadas como pele, tecido subcutâneo, musculatura reto abdominal e oblíquos interno e externo e o músculo transverso.

A cicatriz umbilical está ao nível de L3 e L4 e, logo abaixo, está a bifurcação da aorta abdominal onde se divide em artéria ilíaca comum direita e esquerda. Importante lembrar que a veia ilíaca comum esquerda cruza imediatamente anterior à L5, logo atrás da bifurcação da aorta.

A irrigação da parede abdominal é formada pelos vasos epigástricos e circunflexos superficiais. A epigástrica inferior provém da artéria ilíaca externa e a epigástrica superior, ramo da artéria torácica interna; ambos abaixo do músculo reto abdominal. A artéria epigástrica inferior produz uma proeminência no peritônio parietal que é denominado prega umbilical lateral e, além da irrigação da parede abdominal, fornece ramo para o ligamento redondo.

O útero, órgão de formato piriforme ou triângulo invertido, é dividido em corpo e cérvice está localizado centralmente entre bexiga e retossigmoide. A transição entre essas partes é chamada de istmo, que corresponde ao orifício cervical interno. Possui cerca de 30 a 40 g, com volume estimado entre 30 a 90 cm³. Localizado posteriormente à bexiga e anteriormente ao reto, e possui ligamentos que o suspendem. A suspensão próxima ao fundo é feita pelo ligamento redondo e a sua porção inferior é segura pelos ligamentos vesicouterinos, paramétrios laterais e ligamentos uterossacros. Tais ligamentos formam o retinaculum uteri, também conhecido como anel pericervical.

O útero é recoberto pelo peritônio visceral, um continuum do peritônio vesical anteriormente e, nessa transição, forma-se o espaço vesicouterino. Já na parede posterior, o peritônio visceral, além de cobrir o corpo, cobre a cérvice, e a parte superior da vagina. As tubas e ligamento redondo, emergindo do terço mais superior uterino, conectam-no à parede pélvica. Já o ligamento útero-ovárico, também superiormente ao útero, encontra-se posterior ao redondo. Tais estruturas superiores são cobertas pelo peritônio formando o ligamento largo. Esse ligamento divide a pelve em anterior e posterior. Logo abaixo das trompas, o ligamento largo é denominado mesossalpinge. A inserção do ligamento largo na parede pélvica forma o infundíbulo pélvico contendo, em seu interior, vasos e nervos ovarianos.

Dentro do útero encontra-se a cavidade uterina, uma cavidade virtual de forma triangular com sua base no fundo.

A suspensão e fixação do útero na pelve é feita, lateralmente, por faixas fibrosas denominadas ligamento cardinal ou Mackenrodt, com origem na cérvice e fórnice vaginal lateral, fazendo uma continuidade aos paramétrios. Anteriormente há os ligamentos vesicouterinos, e posteriormente, os ligamentos uterossacros e aporte nervoso autônomo à bexiga e reto.

O ligamento uterossacro é importante devido sua correlação com a inervação pélvica. Formado por dois folhetos de peritônio visceral, adjacente a eles há tecido neuronal simpático (origem de plexo toracolombar e hipogástrio superior). Ambos os ligamentos uterossacros delimitam o fundo de saco de Douglas.

A artéria ilíaca interna, responsável pela irrigação dos órgãos pélvicos, ramo da artéria ilíaca comum, bilateral, possui uma divisão em anterior e posterior associada aos vasos linfáticos. O ramo anterior é dividido em artéria umbilical, vesical superior, vesical média, vesical inferior, hemorroidária média, obturatória, pudenda interna, glútea inferior, uterina e vaginal. Já o ramo posterior divide-se em artéria iliolombar, sacral lateral e glútea superior.

A artéria umbilical, primeiro ramo da divisão da artéria ilíaca interna tronco anterior, é de suma importância cirúrgica, visto que ascende lateralmente à bexiga, percorre a parede abdominal anterior até atingir a cicatriz umbilical. O cordão umbilical do feto é formado pela união das duas artérias umbilicais e, após o nascimento, formam um cordão fibroso denominado ligamento umbilical medial.

A artéria obturatória é acompanhada pela veia e nervo obturatório e seu trajeto é profundo e lateral na pelve. Importante nas linfadenectomias pélvicas como limite. Possui relação lateral à fáscia obturatória e medial com ureter. Já a artéria retal média, também chamada de artéria hemorroidária, segue inferior e lateral ao reto no espaço pararretal. Irriga o reto e termina seu trajeto anastomosando com artéria retal superior e inferior.

A artéria pudenda interna supre genitália externa e períneo através do seu trajeto, cruzando posterior às espinhas isquiáticas e alcançando a genitália externa por meio dos músculos coccígeo e piriforme. Irriga a fáscia do diafragma urogenital e região do clitóris. O nervo pudendo acompanha a artéria homônima de forma medial, junto com nervo retal inferior e vasos glúteos inferiores. Lateralmente a eles há os nervos isquiáticos, glúteo inferior e obturatório interno.

A artéria glútea inferior vem descendo na pelve anteriormente aos nervos do plexo sacral, músculo piriforme, posterior à pudenda interna, suprindo o músculo piriforme e levantador do ânus.

A irrigação do útero é promovida principalmente pela artéria uterina, ramo da artéria ilíaca interna, também chamada de artéria hipogástrica. Entra no útero na altura da cérvice, 2 cm superiormente ao ureter que passa em sua porção caudal medialmente à fossa obturadora. De forma tortuosa e ascendente, essa artéria percorre o útero ao longo da parede lateral entre os dois folhetos do ligamento largo, paralela à tuba, se anastomosando com a artéria ovariana. Já seu ramo inferior descende para a cérvice e vagina realizando anastomose com ramos da artéria vaginal.

A artéria vaginal, originada da ilíaca interna, geralmente tem um tronco comum com a artéria uterina e retal média. Possui relação anterior com ureter e, ao descender para vagina, a relação com ureter é medial.

O ureter é considerado uma estrutura retroperitoneal formado por músculo liso. Possui 15 cm de comprimento abdominal e 15 cm de pélvico. Ao entrar na pelve é anterior à bifurcação da artéria ilíaca comum, de forma medial ao infundíbulo pélvico. Em sua porção caudal possui íntimo contato com os vasos uterinos, possui o curso caudal paralelo e lateral à artéria ilíaca interna, próximo ao ligamento uterossacro. Possui irrigação feita por anastomose e, em sua parte abdominal possui aporte da aorta, ilíaca comum e artérias ovarianas. Já a sua porção pélvica é irrigada pela artéria ilíaca interna, uterina e vesicais.

O ureter possui um trajeto em que, após sair da pelve renal, atinge a pelve ao cruzar a artéria ilíaca externa. Visível por transparência do peritônio, observa-se também o seu peristaltismo, facilmente estimulado a toque suave. Caudalmente, possui um paralelismo à artéria ilíaca interna, próximo ao ligamento uterossacro. Desce até permanecer medialmente à artéria obturadora, até ser cruzado, superiormente, pela artéria uterina. Após esse ponto, entra pela parte superior dos ligamentos cardinais e passa logo abaixo os pilares vesicais entrando na base da bexiga, no trígono vesical.

A pelve depende da irrigação proveniente da aorta, que descende no espaço retroperitoneal à esquerda da linha média. Em nível de L4, bifurca-se em artéria ilíaca comum direita, esquerda e também a artéria sacral média. A artéria ovariana advém diretamente da porção anterolateral da aorta, ao nível de L2-L3 logo abaixo à origem das artérias renais. Essa artéria cruza os vasos ilíacos externos 2 cm abaixo do ureter, sendo que pequenos ramos, oriundos dela, suprem ureter, tubas e se anastomosam com a artéria uterina.

As artérias ilíacas comum esquerda e direita se dividem em artérias ilíacas internas e externas, bilateralmente e ambas retroperitoneais. As ilíacas comuns suprem o músculo psoas, linfonodos e peritônio. A artéria ilíaca comum direita possui, anteriormente a ela, o intestino delgado, nervos simpáticos e ureter. Posteriormente encontram-se a L4-L5, veias ilíacas comum direita e músculo psoas maior. Já artéria ilíaca comum esquerda possui anteriormente, além do delgado e nervos simpáticos, a artéria hemorroidária superior e o ureter.

A artéria ilíaca externa penetra no canal inguinal e, a partir desse ponto, é chamada de artéria femoral. A veia homônima passa logo abaixo dela, assim como vasos linfáticos e linfonodos advindos dos membros inferiores. A artéria ilíaca externa fornece dois ramos que auxiliam na irrigação da parede abdominal, como dito anteriormente.

A parte de suprimento ovariano, linfático e nervos locais estão localizados no interior do infundíbulo pélvico.

A aorta também fornece suprimento direto à metade esquerda do cólon transverso, via artéria mesentérica inferior. Originada 3 cm acima da bifurcação das artérias ilíacas comuns, a artéria mesentérica inferior cruza a artéria ilíaca comum esquerda e continua na pelve como artéria hemorroidal, terminando na porção superior do reto.

Além das ilíacas comuns e mesentérica superior, a aorta origina, posteriormente, a artéria sacral média que fornece pequenos ramos para o reto. Se anastomosa com as artérias sacrais laterais ao passar anteriormente ao cóccix. Essa artéria, além da artéria ilíaca comum esquerda, também pode ser lesionada com a primeira punção em laparoscopias.

Já a drenagem é feita primordialmente pela veia cava inferior, que drena sangue venoso de toda a parte subdiafragmática do corpo indo diretamente ao átrio direito. Na sua porção abdominal pode chegar a 22 cm de diâmetro e 20 cm de comprimento. Localizada à direita da lombar, é formada principalmente pela união das veias ilíacas comuns direita e esquerda, ao nível de L5. O lado esquerdo da veia ilíaca comum cruzam centralmente próximo ao paramétrio sacral, de suma importância pélvica e em cirurgias videolaparoscópicas, podendo ocorrer sua lesão na primeira punção.

A bexiga, órgão anterior ao útero, possui a irrigação advinda da artéria vesical superior, média (ramo da artéria vesical superior) e inferior. A artéria vesical inferior origina-se no mesmo tronco da artéria hemorroidária média ou até mesmo da artéria vaginal, dependendo da variação anatômica da paciente.

Sobre os espaços pélvicos, o espaço pararretal é localizado lateralmente ao lado do reto, posterior à base do ligamento largo, margeado lateralmente pelo ureter e artéria ilíaca interna. O músculo puborretal delimita sua base. Esse espaço contém ligamentos uterossacrais.

Já o espaço paravesical é anterior à base do ligamento largo, delimitado medialmente pela bexiga e lateralmente pela fáscia obturatória, e inferiormente pelo músculo iliococcígeo terminando no arco tendinoso do músculo levantador do ânus. Nesse espaço está contido a artéria umbilical obliterada, vasos obturatórios, nervo obturatório e linfonodos.

O espaço de Retzius, também chamado de espaço retropúbico, é delimitado pela bexiga, posteriormente, anterior à face posterior do púbis, e lateralmente pelo músculo obturatório interno. Possui rica circulação venosa denominada plexo de Santorini.

Logo anterior à vagina, há o espaço vesicovaginal que contém o trígono vesical e fáscia vesicovaginal e é delimitado pelos pilares vesicais (ligamentos vesicouterinos). Caudalmente passam os ureteres. Posteriormente à vagina, encontra-se o espaço retovaginal que se inicia na junção medial dos ligamentos uterossacros e fundo de saco de Douglas.

O espaço pré sacral é localizado entre sacro e reto, margeado na direita lateralmente pela artéria ilíaca comum direita e ureter direito. Em sua margem esquerda encontra-se a artéria ilíaca comum esquerda, ureter e a veia mesentérica inferior. Sua relevância está no fato de que contém os nervos pré-sacrais que se conectam com nervos sacrais simpáticos, parassimpáticos e somáticos.

Referências

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