Adenomiose

Adenomiose é uma patologia na qual glândulas endometriais e estroma penetram o miométrio, ocasionando hipertrofia da parede muscular uterina. Essa invasão é benigna e se dá além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscópico de grande aumento de distância da camada basal. Pode se apresentar como aumento global uterino, sangramento uterino anormal e menstruação dolorosa.

A adenomiose é dividida em duas categorias: difusa e focal. A adenomiose difusa é vista como um útero globalmente aumentado de volume, podendo ter 200 g e de aspecto edemaciado. É muito comum ter leiomiomatose associada. Já a adenomiose focal, também conhecida como adenomioma, é a aparição de pequenos lagos de endométrio na musculatura uterina e que, ao se observar macroscopicamente, pode ser confundida com mioma, mas sem pseudocápsula. Além dessa classificação, há a classificação em adenomiose superficial, intermediária e profunda. Também classificada no grau de penetração do miométrio: sendo grau 1 o acometimento do terço interno do miométrio; grau 2, o acometimento de 2 terços; e grau 3, o acometimento de todo miométrio.

Há a forma de adenomioma cístico juvenil que acomete mulheres com menos de 30 anos, com história de dismenorreia com adenomiose difusa ou adenomiomas com cistos de até 1 cm percebidos em estudos de imagem. Tal condição, apesar de ser comum em mulheres de até 30 anos, pode também ser encontrada em mulheres de qualquer idade reprodutiva.

A característica patognomônica da adenomiose é ter tecido endometrial entremeado no miométrio, além da zona juncional. A zona juncional é definida como uma linha regular de cerca de 5 mm que determina o limite entre miométrio e endométrio. Essa invasão do tecido no miométrio possui a teoria de que é desenvolvida a partir da invaginação do endométrio, a partir de resquícios mullerianos pluripotentes devido, provavelmente, à fraqueza do tecido muscular liso uterino em degeneração. Outra teoria é de que há um processo metaplásico do próprio tecido muscular associado à desregulação de fator de crescimento e angiogênese. Além disso, há a suspeita de que a cirurgias prévias e gestação podem enfraquecer o miométrio, sendo também fator de risco.

Aventa a possibilidade de que os esteroides sexuais possam ter papel na patologia. Os fatores de risco para essa doença são: idade entre 40 e 50 anos, menarca precoce, ciclos menstruais curtos, uso prévio de contraceptivos hormonais e tamoxifeno, IMC elevado, histórico de aborto e cirurgias uterinas prévias. A fisiopatologia certa, no entanto, permanece incerta.

Há modelos animais que sugerem que a prolactina, hormônio folículo estimulante e ocitocina podem ter efeitos uterinos. Observou-se que a exposição uterina à hiperprolactinemia secundária ao uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina pode induzir adenomiose. Existe uma associação entre depressão, uso de antidepressivos com adenomiose, mas tal fato possui um motivo de confusão, pois geralmente as pacientes em uso dessas medicações possuem dores crônicas.

Não se sabe ao certo a correlação de endometriose e adenomiose, uma vez que ambas patologias são causas de dor pélvica crônica.

A prevalência dessa doença é incerta, assim como fatores de risco, pois o seu diagnóstico definitivo é realizado com o anatomopatológico, embora a suspeita possa ser feita a partir de exame de imagem. O que se sabe sobre adenomiose é por meio da epidemiologia das histerectomias.

Estima-se que essa patologia esteja presente em até 35% das mulheres, mas não se sabe, ao certo, a proporção de pacientes sintomáticas e que são submetidas à histerectomia devido à adenomiose. Acerca da idade, observou-se que os anatomopatológicos das pacientes, que foram submetidas à histerectomia e que possuíam adenomiose, estavam por volta dos 40-50 anos.

Parece ser mais comum em pacientes nulíparas, mas sabe-se que o número de gestações não é fator de risco, podendo ser tendencioso. Geralmente, é uma patologia em que coexistem a miomatose e a endometriose, o que torna difícil a determinação de até onde a adenomiose é responsável pela sintomatologia da paciente.

Alguns estudos mostram sintomas de dismenorreia, dor pélvica crônica, depressão e histórico de cirurgia uterina prévia.

Os sintomas típicos dessa doença são: sangramento uterino anormal e dismenorreia, podendo também ter dor pélvica crônica. O sangramento uterino aumentado provavelmente se dá devido ao aumento da superfície endometrial. Já a dor pode ser devida ao edema promovido pelas ilhas endometriais entremeadas ao miométrio. Além disso, há uma suprarregulação de mediadores inflamatórios nesses tecidos. Estima-se que cerca de um terço das pacientes sejam assintomáticas.

A adenomiose pode estar associada à infertilidade, mas é importante salientar que geralmente está relacionada a outras doenças que também podem ser fator de risco para infertilidade, como endometriose.

Na suspeita de adenomiose, é necessário investigar as medicações em uso associadas, o histórico de sangramento uterino aumentado e a dor pélvica. O exame físico pode trazer útero móvel, difusamente aumentado de volume e macio. Raramente, o volume uterino excede 12 semanas de gestação, mas pode ser um útero com adenomiomas alcançando grandes volumes, porém de consistência amolecida.

A ecografia pélvica transvaginal é o primeiro exame a ser utilizado, mostrando útero aumentado, dor associada ao exame ou sangramento. Na ressonância magnética, pode ser diferenciada a adenomiose focal da difusa, além da diferenciação de leiomiomas. Espessamento assimétrico do miométrio, cistos miometriais, estrias lineares irradiando do endométrio, perda de uma borda endomiometrial e aumento da heterogeneidade miometrial comumente são encontrados nos exames de imagem. Na ressonância, pode-se utilizar o espessamento da zona juncional acima de 12 mm para diagnóstico. Já uma zona juncional com espessamento menor que 8 mm exclui a doença. Apesar desses marcadores, não há um padrão para determinar o diagnóstico definitivo por imagem, pois a espessura da zona juncional é dependente de hormônios, que variam durante o ciclo menstrual.

Na suspeita de adenomiose, a histerectomia é o tratamento definitivo em pacientes com prole completa ou que não possuem desejo de gestar. As cirurgias conservadoras, no caso de adenomiomas, são tecnicamente complexas, pois os adenomiomas não possuem pseudocápsula como os leiomiomas, que favorecem a miomectomia. Além disso, devido à sua característica de tornar o útero amolecido, a sutura é difícil, facilitando a perda sanguínea intraoperatória.

Em pacientes que ainda desejam engravidar ou que não querem ser submetidas à histerectomia, pode-se lançar mão de tratamento hormonal para diminuir o sangramento e a dismenorreia, sendo realizado preferencialmente pelo sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG). Esse dispositivo possui ação direta no útero associado a baixos níveis sistêmicos hormonais. Os anticoncepcionais combinados possuem pouca comprovação de benefício a pacientes com adenomiose, mas são frequentemente utilizados em sangramentos aumentados. Outras opções hormonais são os progestágenos como o dienogeste, análogos de GnRH, inibidores de GnRH. Tais tratamentos, no entanto, ao serem descontinuados, podem facilitar o reaparecimento dos sintomas.

Alternativas conservadoras incluem a embolização das artérias uterinas em pacientes com prole completa, que também são indicadas para pacientes com falha do tratamento hormonal ou contraindicadas à histerectomia. Esse procedimento pode reduzir em 25% o volume uterino, e há melhora clínica considerável.

Em pacientes com desejo reprodutível, pode-se discutir a ressecção da adenomiose, conservando o útero. Esse procedimento, no entanto, está associado a altas chances de rotura uterina na gestação, maiores que após miomectomia, além de associação com implantação anormal de placenta.

REFERÊNCIAS

1. FERNANDES, Carlos Eduardo; SÁ, Marcos Felipe Silva de. Tratado de Ginecologia Febrasgo. 1 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019
2. TAKEUCHI, H., et al. Diagnosis, laparoscopic management, and histopathologic findings of juvenile cystic adenomyoma: a review of nine cases. Fertil Steril, v. 94, n. 3, p. 862-868, 2010.
3. TROIANO, R.N., FLYNN, S.D., McCARTHY, S. Cystic adenomyosis of the uterus: MRI. J Magn Reson Imaging, v. 8, n. 6, 1998.
4. FERENCZY, A. Pathophysiology of adenomyosis. Hum Reprod Update , v. 4, n. 4, p. 312-322, 1998.
5. MORI, T., SINGTRIPOP, T., KAWASHIMA, S. Animal model of uterine adenomyosis: is prolactin a potent inducer of adenomyosis in mice? Am J Obstet Gynecol, v. 165, n. 1, p. 232-234, 1991.
6. ZOU, Y., et al. Downregulation of DNA methyltransferase 3 alpha promotes cell proliferation and invasion of ectopic endometrial stromal cells in adenomyosis. Gene, v. 604, p. 41-47, 2017.
7. BROSENS, J.J., SOUZA, N.M. de, BARKER, F.G. Uterine junctional zone: function and disease. Lancet, v. 346, p.558-560, 1995.
8. ZHANG, Y., et al. Expression of oxytocin receptors in the uterine junctional zone in women with adenomyosis. Acta Obstet Gynecol Scand, v. 94, n. 4, p. 412-418, 2015.
9. IBRAHIM, M.G., et al. Ultramicro-trauma in the endometrial-myometrial junctional zone and pale cell migration in adenomyosis. Fertil Steril, v. 104, 2015.
10. WANG, S., DUAN, H., ZHANG, Y., SUN, F.Q. Abnormal Activation of RhoA/ROCK-I Signaling in Junctional Zone Smooth Muscle Cells of Patients With Adenomyosis. Reprod Sci, v. 23, 2016.
11. SCHINDL, M., et al. Increased microvessel density in adenomyosis uteri. Fertil Steril, v. 75, 2001.
12. KANG, S., et al. Vascular endothelial growth factor gene polymorphisms are associated with the risk of developing adenomyosis. Environ Mol Mutagen, v. 50, 2009.
13. McELIN, T.W., BIRD, C.C. Adenomyosis of the uterus. Obstet Gynecol Annu., v. 3, 1974.
14. WEISS, G., et al. Adenomyosis a variant, not a disease? Evidence from hysterectomized menopausal women in the Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). Fertil Steril, v. 91, 2009.
15. Templeman TEMPLEMAN, C., et al. Adenomyosis and endometriosis in the California Teachers Study. Fertil Steril, v. 90, 2008.
16. LIU, L., et al. Diagnostic Accuracy of Transvaginal Ultrasound and Magnetic Resonance Imaging for Adenomyosis: Systematic Review and Meta-Analysis and Review of Sonographic Diagnostic Criteria. J Ultrasound Med , v. 40, 2021.
17. TELLUM, T., et al. Diagnosing adenomyosis with MRI: a prospective study revisiting the junctional zone thickness cutoff of 12 mm as a diagnostic marker. Eur Radiol, v. 29, 2019.
18. BRAGHETO, A.M., CASERTA, N., BAHAMONDES, L., PETTA, C.A. Effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of adenomyosis diagnosed and monitored by magnetic resonance imaging. Contraception, v. 76, 2007.
19. SHAABAN, O.M., ALI, M.K., SABRA, A.M.A., AAL, D.E.M.A. El. Levonorgestrel-releasing intrauterine system versus a low-dose combined oral contraceptive for treatment of adenomyotic uteri: a randomized clinical trial. Contraception, v. 92, 2015.