Abordagem geral de paciente com hemorragia pós-parto

A hemorragia pós-parto é a segunda maior causa de morte materna no Brasil e a primeira a nível mundial, com uma prevalência de 6%, acometendo cerca de 14 milhões de mulheres anualmente. Assim, trata-se de um problema de saúde pública que atinge não apenas países subdesenvolvidos, como também os chamados de “primeiro mundo”. Sabendo o tamanho do seu impacto social, é imprescindível que todo médico saiba identificá-la e manejá-la, uma vez que essa situação pode estar presente em seu plantão.

A hemorragia pós-parto primária, mais incidente, é aquela que ocorre nas primeiras 24 horas do puerpério. Definições mais atualizadas postulam que para se considerar uma perda sanguínea como hemorragia pós-parto, é necessário que ela provoque instabilidade hemodinâmica, independentemente do volume atribuído. Já a definição mais antiga, elaborada pelo American College of Obstetricians and Gynecologists, atribui os seguintes números para que seja diagnosticada hemorragia puerperal: perda sanguínea superior a 500 ml após parto vaginal ou 1000 ml após parto cesárea.

Tão importante quanto saber tratá-la, é saber preveni-la. Recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS) indicam que um manejo ativo durante o secundamento, envolvendo a aplicação de ocitocina 10 UI, via intramuscular, logo após o parto, bem como a tração controlada do cordão umbilical e extração da placenta, impactam diretamente na redução da ocorrência da hemorragia pós-parto. A ocitocina é imprescindível como terapêutica profilática, visto que tem ação uterotônica e porcentagem significativa das hemorragias são causadas por atonia uterina. Outros fármacos que podem ser usados na ausência de ocitocina são a metilergonovina ou o misoprostol.

Quando já instalada, o tratamento básico da hemorragia pós-parto envolve a identificação da causa do sangramento mediante a regra dos 4 Ts (Tônus, Trauma, Tecido e Trombina). É necessário, portanto, prevenir a tríade letal do choque hemorrágico, caracterizada por coagulopatia, hipotermia e acidose metabólica. Assim, algumas medidas gerais são:

• Reposição volêmica;
• Aquecimento da paciente com mantas térmicas;
• Oxigenação com máscara de oxigênio de 8 a 10 L/min;
• Administração de uterotônicos;
• Administração de ácido tranexâmico.

É preciso pegar dois acessos calibrosos na paciente, sendo necessário pedir exames de rotina como ionograma, hemograma e fibrinogênio; e, em casos mais graves, pedir gasometria e lactato. Uma prova cruzada, em virtude do risco da paciente necessitar de transfusão sanguínea, também faz parte dos exames de rotina. Em todos os casos graves, a sondagem vesical de demora também é indicada para avaliação da diurese da paciente.

A reposição volêmica deve ser feita com parcimônia, iniciando-se com 500 ml de cristaloides aquecidos. A paciente deve ser reavaliada de modo constante, caso não haja melhora e o índice de choque se mantenha alto, pode-se realizar mais 500 ml de cristaloides. De modo que, o máximo de cristaloides infundidos seja 1.500 ml. Caso não haja resposta, deve-se optar pela infusão sanguínea.

A administração de uterotônicos é importante tanto na profilaxia quanto no tratamento da hemorragia pós-parto. Outro medicamento importante, independentemente da etiologia do sangramento, é o ácido tranexâmico, que atua como estabilizador dos coágulos formados, auxiliando no tamponamento do sangramento, mediante infusão de 4 ampolas em 10 minutos, cada ampola contendo 50 mg.

Referências Bibliográficas:

AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. Postpartum hemorrhage. ACOG Practice Bulletin No 76. Obstetrics and Gynecology, v. 108, n. 4, 2006, p. 1039-1048. Disponível em: https://journals.lww.com/greenjournal/citation/2006/10000/acog_practice_bulletin_no__76__postpartum.46.aspx. Acesso em: 30 out. 2023.

Getty images. Staticnak1983. Disponível em: https://www.gettyimages.com.br/detail/foto/examining-the-belly-of-a-pregnant-woman-imagem-royalty-free/874118774?adppopup=true. Acesso em: 30 out. 2023.

Principais Questões Sobre Manejo da Hemorragia Pós-Parto. Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente. Ministério da Saúde. Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-mulher/principais-questoes-sobre-manejo-da-hemorragia-no-pos-parto/#:~:text=A%20hemorragia%20p%C3%B3s%2Dparto%20pode,de%20hemorragia%20p%C3%B3s%2Dparto%20importante. Acesso em: 30 out. 2023.

PURWOSUNU, Yuditiya et al. Control of postpartum hemorrhage using vacuum-induced uterine tamponade. Obstetrics and Gynecology, v. 128, n. 1, 2016, p. 33-36. Disponível em: https://doi.org/10.1097/aog.0000000000001473. Acesso em: 30 out. 2023.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. 2012. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789241548502. Acesso em: 30 out. 2023.